NUMER ZAMÓWIENIA: ………………………… DATA ZAMÓWIENIA: …………………………………
NUMER FAKTURY/PARAGONU: ……………………………………………………………………………………….
IMIĘ I NAZWISKO: ……………………………………………………………………………………………………
ADRES: …………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
TELEFON: ……………………………………………. EMAIL: …………………………………………………….
Proszę o zwrot gotówki na rachunek bankowy: ………………………………………………………………………………………………………………………………
nazwa Banku: …………………………………………………………………………………………….
NAZWA TOWARU: ………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że znane mi są warunki zwrotu towaru określone w Regulaminie sklepu.
…………………………………………………………………………
(czytelny podpis Klienta)